Cestovní pojištění - SV pojišťovna a.s.

Číslo pojistné smlouvy

Znáte číslo pojistné smlouvy? *

Číslo pojistné smlouvy *

Identifikace

Jsem *

Jméno a příjmení *

Datum narození *

E-mail *

Telefon *

Ulice a č.p.*

Město*

PSČ*

Korespondenční adresa (pokud se liší)

Typ a detaily události

Typ události *

Co se nám bude hodit: lékařská zpráva, účty za ošetření nebo nákup léků

Datum odjezdu *

Datum návratu do ČR *

Máte ještě jiné pojištění léčebných výloh (např. z platební karty)? *

Jaké máte jiné pojištění? *

Zdravotní pojišťovna *

Datum úrazu / onemocnění *

Místo ošetření *

Země, kde ke škodě došlo *

Popište zranění / onemocnění (diagnóza) *

Byla informována asistenční služba? *

Proč nebyla informována asistenční služba? *

Způsob ošetření *

Projevil se úraz nebo onemocnění před nástupem na cestu? *

Uveďte částku, která byla uhrazena (nahrajte fakturu nebo účtenku)

Uveďte částku, která nebyla uhrazena

Co se nám bude hodit: letenka, policejní protokol, potvrzení od letecké společnosti, fotografie, pořizovací doklady poškozených nebo odcizených věcí

Datum odjezdu *

Datum návratu do ČR *

Máte ještě jiné cestovní pojištění (např. z platební karty)? *

Jaké máte jiné pojištění? *

Datum vzniku škody *

Země, kde ke škodě došlo *

Typ škody *

Popište, jak k události došlo: *

Popište poškozené věci (např. kufr a jeho obsah), uveďte datum jejich koupě a pořizovací cenu: *

Co se nám bude hodit: policejní protokol, fotografie, účtenka od poškozené věci

Datum odjezdu *

Datum návratu do ČR *

Máte ještě jiné cestovní pojištění (např. z platební karty)? *

Jaké máte jiné pojištění? *

Datum vzniku škody *

Země, kde ke škodě došlo *

Škoda vznikla na: *

Byla informována asistenční služba? *

Proč nebyla informována asistenční služba? *

Pokud existují svědci události, uveďte jejich jméno, příjmení a kontakt: *

Popište, jak k události došlo: *

Popište poškozený majetek: *

Uveďte vlastníka majetku a kontakt: *

Jedná se o Vašeho spolucestujícího nebo příbuzného? *

Uveďte výši škody

Uveďte jméno, příjmení a kontakt poškozené osoby:

Jakou výši odškodnění požaduje poškozená osoba?

Uveďte částku, která byla uhrazena (nahrajte fakturu nebo účtenku)

Uveďte částku, která nebyla uhrazena

Co se nám bude hodit: letenka, potvrzení od letecké společnosti, lékařské zprávy, policejní protokol, potvrzení od dopravce

Typ komplikace: *

Máte ještě jiné cestovní pojištění (např. z platební karty)? *

Jaké máte jiné pojištění? *

Datum původního návratu *

Datum skutečného návratu *

Uveďte důvod předčasného návratu *

Byl využit stejný dopravní prostředek, který byl původně plánovaný k návratu? *

Jaký dopravní prostředek byl využit? *

Uveďte výši nákladů na cestu zpět *

Uveďte číslo letu *

O kolik minut byl let zpožděn? *

Uveďte důvod zmeškaného odjezdu: *

Uveďte výši nákladů vynaložených v souvislosti se zmeškáním odjezdu *

Co se nám bude hodit: lékařská zpráva, jiné potvrzení o nutnosti zrušení nebo přerušení cesty, stornofaktura, potvrzení o rezervaci služby

Máte ještě jiné cestovní pojištění (např. z platební karty)? *

Jaké máte jiné pojištění? *

Cesta byla: *

Z jakého důvodu byla cesta zrušena nebo přerušena? *

Jaká je výše stornopoplatku? *

Co se nám bude hodit: zpráva od veterináře, policejní protokol, fotografie, účtenka od poškozené věci, výpověď svědků, policejní protokol

Máte ještě jiné cestovní pojištění (např. z platební karty)? *

Jaké máte jiné pojištění? *

Typ události *

Z jakého důvodu byla nutná veterinární péče? *

Kolik let je zvířeti? *

Škoda vznikla na: *

Byla informována asistenční služba? *

Proč nebyla informována asistenční služba? *

Pokud existují svědci události, uveďte jejich jméno, příjmení a kontakt: *

Popište, jak k události došlo: *

Popište poškozený majetek: *

Uveďte vlastníka majetku a kontakt: *

Jedná se o Vašeho spolucestujícího nebo příbuzného? *

Uveďte výši škody *

Uveďte jméno, příjmení a kontakt poškozené osoby: *

Jakou výši odškodnění požaduje poškozená osoba? *

Co se nám bude hodit: Fotografie, faktura z půjčovny nebo servisu, zpráva od servisu

Máte ještě jiné cestovní pojištění (např. z platební karty)? *

Jaké máte jiné pojištění? *

Typ sportovního vybavení: *

Typ události *

Popište, jak k události došlo: *

Jaká částka byla uhrazena? *

Co se nám bude hodit: policejní protokol, fotografie

Máte ještě jiné pojištění domácnosti? *

Jaké máte pojištění domácnosti? *

Adresa, na které došlo k události *

Popište, jak k události došlo: *

Odhad výše škody *

Co se nám bude hodit: veškeré dokumenty nebo materiály, které prokazují danou událost

Popište, jak k události došlo: *

Odhad výše škody *

Přílohy

Nahrajte přílohy, které jsou relevantní k pojistné události (např. fotografie, lékařské zprávy, policejní protokoly, potvrzení od dopravce, účtenky, faktury, ...)

Přiložit dokumenty(txt, doc, docx, xls, xlsx, pdf, jpg, png)

Maximální velikost je 50mb

Bankovní spojení

Číslo bankovního účtu pro výplatu pojistného plnění *

Předchozí údaje jsou úplné a pravdivé. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé a neúplné údaje budou mít za následek ztrátu pojistné ochrany a to i v případě, že jejich prostřednictvím nebyla pojišťovna poškozena.

Je mi známo, že pojišťovna přezkoumá za účelem posouzení své povinnosti poskytnout pojistné plnění údaje, které zde uvádím k odůvodnění svých nároků nebo vyplývajících z předložených dokladů (např. potvrzení, osvědčení).

V případě, že se pojistná událost týká mého zdravotního stavu jsem srozuměn/a a souhlasím s tím, aby si pojišťovna mohla vyžádat veškerou dokumentaci o mém zdravotním stavu a průběhu léčení. Za tímto účelem zprošťuji všechny příslušníky lékařského personálu, kteří se podíleli nebo podílejí na mém ošetřování, povinnosti mlčenlivosti i v případě mé smrti. Zproštění povinnosti mlčenlivosti platí rovněž pro pojišťovny zprostředkující úrazové, nemocenské nebo životní pojištění dotyčného, s výjimkou sociálního zabezpečení a veškeré instituce, které zajistily převoz do ČR, případně pohřeb v místě úmrtí v zahraničí. Rovněž prohlašuji, že nejsem v příbuzenském vztahu s ošetřujícím lékařem, a že k pojistné události nedošlo v důsledku sebevraždy či pokusu o ní, pokud je toto prohlášení relevantní k mé pojistné události.

Zmocňuji SV pojišťovnu, a.s. k tomu, aby mým jménem uplatnila nároky vůči zdravotní pojišťovně k této pojistné události ve smyslu zákona č. 48/1997 Sb. a přijala poskytnuté plnění jako úhradu nákladů nutného a neodkladného léčení v cizině, pokud je tento souhlas relevantní pro moji pojistnou událost.

S výše uvedeným souhlasím.

Souhlasím se zpracováním osobních údajů pro účely likvidace pojistné události po dobu stanovenou právními předpisy.

Klientský servis

O společnosti

Kontakty

Aktuality

Stránka: Cestovní pojištění

Číslo pojistné smlouvy

Identifikace

Typ a detaily události

Přílohy

Bankovní spojení

Investiční důchodové pojištění

Rizikové životní pojištění

Úrazové pojištění Skládačka

Úrazové pojištění zlomenin a poranění

Pojištění hospitalizace a domácího léčení